Мукозит и периимплантит: как лечат воспаление вокруг импланта на разных стадиях

Воспаление вокруг импланта бывает двух стадий. При мукозите воспалена только слизистая, кость цела, и состояние обратимо. При периимплантите воспаление уже разрушает кость, на которой держится имплант. От стадии зависит всё остальное: сколько займёт лечение, понадобится ли операция и чего от неё ждать. Как не допустить воспаления, рассказано в статье «уход за имплантами», а здесь — что делают, когда оно уже началось.

Как врач определяет стадию

Классификация, принятая в 2017 году на Всемирном совещании по классификации заболеваний пародонта и тканей вокруг имплантов, опирается на три признака: кровоточивость при бережном зондировании, глубину зондирования и уровень кости на снимке. Главный признак мукозита — кровь после зондирования; могут добавляться покраснение, отёк и гной, а карман из-за отёка может казаться глубже. Кость при мукозите не убывает сверх обычной перестройки, которая идёт после установки. При периимплантите к признакам воспаления добавляются углубление кармана или опускание края десны и убыль кости на снимке.

Всё это оценивают в сравнении с исходным состоянием. Консенсус 2017 года советует сделать снимок и замеры сразу после того, как установлены коронка или протез: с ними любой врач увидит, теряется ли кость. Если исходных данных нет, о периимплантите говорит сочетание кровоточивости, глубины зондирования от 6 мм и кости, которая на 3 мм и больше ниже верхнего края внутрикостной части импланта (Renvert и соавт., 2018). Попросите в клинике файлы контрольных снимков и храните их вместе с паспортом импланта — см. «регистрация и паспорт импланта».

Тянуть не стоит. В исследовании Derks и соавт. (2016), где пациентов наблюдали девять лет, у большинства периимплантит начинался в первые три года после протезирования, а дальше кость убывала не равномерно, а с ускорением. Боль при этом бывает не всегда, а кровоточивость при зондировании пациент сам не заметит, поэтому плановые осмотры важнее, чем кажется.

Как лечат мукозит

Причина мукозита — микробный налёт: это подтверждено опытами на людях и животных. Поэтому лечение начинают с налёта и с того, что мешает его убирать.

• Профессиональная чистка над десной и под её краем инструментами, которые не повреждают поверхность импланта: специальные кюреты, ультразвук с насадками для имплантов, порошковая обработка, щёточки. В обзоре 2023 года к рекомендациям Европейской федерации пародонтологии (EFP) ни один способ не показал преимущества ни перед другими, ни перед одним лишь обучением гигиене (Verket и соавт.). Так что спорить о «лучшем аппарате» смысла мало — многое зависит от того, как вы чистите дома.
• Домашний уход под контролем гигиениста: межзубные ёршики подходящего размера, суперфлосс, для мостов — ирригатор как дополнение. Гигиенист покажет, что подходит именно вашей конструкции.
• Устранение местной причины. Остатки цемента под десной, коронка или мост, под которые не проходит ёршик, снова и снова собирают налёт. Иногда конструкцию снимают и дорабатывают — о способах фиксации в статье «коронка на имплант».
• Дополнительные средства — антисептики, пробиотики, реже антибиотики. По метаанализу Gennai и соавт. (2023), вместе с профессиональной чисткой они сильнее уменьшают кровоточивость, но полного излечения не гарантируют. Антибиотики — только по назначению врача.

Слизистая вокруг импланта реагирует на налёт сильнее, чем десна у своего зуба, и за один визит не заживает: в эксперименте Salvi и соавт. (2012) трёх недель тщательной чистки не хватило, чтобы ткани вернулись к исходному состоянию. Поэтому после чистки назначают контрольный визит, а не считают лечение законченным.

Лечить мукозит стоит, даже если ничего не болит. В пятилетнем наблюдении Costa и соавт. (2012) среди пациентов с мукозитом, которые ходили на профилактические визиты, периимплантит развился у 18%, а среди тех, кто не ходил, — у 43,9%.

Как лечат периимплантит

Здесь кость уже убывает, и лечение обычно идёт по шагам.

1. Причины и лечение без разреза. Обучение гигиене, доработка конструкции, которую нельзя чистить, очистка поверхности импланта под десной. Врач может добавить местные или системные противомикробные средства: в обзоре Liñares и соавт. (2023) системные антибиотики сильнее уменьшали глубину карманов и кровоточивость, особенно в карманах глубже 6 мм, а местные средства давали скромный эффект.
2. Оценка результата. Через некоторое время врач снова измеряет карманы и смотрит, остались ли кровоточивость и гной. Если воспаление ушло, переходят к поддерживающему уходу.
3. Операция, если карманы остались глубокими. Хирург отслаивает десну, очищает поверхность импланта под контролем зрения и по ситуации уменьшает карман или заполняет костный дефект материалом (см. «наращивание кости»). В обзоре Karlsson и соавт. (2023) после открытой чистки и операций по устранению кармана глубина зондирования уменьшалась в среднем на 2,2 мм, а доля кровоточащих участков — на 27 процентных пунктов, но за 1–5 лет наблюдения воспаление часто возвращалось, а импланты нередко терялись. Восстановление кости материалами через 12 месяцев не дало заметного выигрыша по сравнению с открытой чисткой (Donos и соавт., 2023), а антибиотики в дополнение к операции, по имеющимся данным, результат не улучшают (Teughels и соавт., 2023).
4. Если имплант подвижен или кость вокруг него почти утрачена, его, как правило, удаляют. Когда можно ставить новый, решает хирург после заживления.

Кокрейновский обзор 2012 года подытожил честно: надёжных данных о том, какой способ лечения периимплантита лучший, нет, а сложные и дорогие методики не выигрывали у простой механической очистки. С лазерами похожая картина: в обзорах EFP 2023 года их польза по сравнению с обычной очисткой не доказана, данных мало. Кокрейновский обзор 2024 года по фотодинамической терапии не нашёл ни одного исследования у людей с периимплантитом. Если такую процедуру предлагают как обязательную, спросите, что она добавит к обычной очистке.

После лечения

Периимплантит склонен возвращаться, поэтому после лечения назначают поддерживающие визиты: осмотр, замеры, чистка, при необходимости снимок. По систематическому обзору Stiesch и соавт. (2023), такие визиты, по-видимому, помогают удержать результат, но единой схемы нет: в исследованиях интервалы были от двух месяцев до года. График подбирает врач.

Сильнее всего риск повышают пародонтит в прошлом, недостаточная гигиена и отказ от регулярных осмотров (обзор Schwarz и соавт. к консенсусу 2017 года). Данные о курении и диабете как факторах именно периимплантита противоречивы, но врач учитывает и их — см. «курение и импланты» и «хронические болезни и импланты».

Что спросить у врача

• Какая стадия и по каким признакам: кровоточивость, глубина карманов, снимок, сравнение с исходным.
• Что мешает чистить имплант и нужно ли дорабатывать коронку или протез.
• Нужны ли антисептики или антибиотики, зачем и на какой срок.
• Как и когда оценят результат и в каком случае понадобится операция.
• Какой график поддерживающих визитов и входят ли они в условия гарантии.

Цена лечения складывается из числа имплантов, стадии, объёма операции и материалов, доработки коронки или протеза и числа контрольных визитов — подробнее на странице «из чего складывается цена». Если имплант ставили в другой клинике, возьмите паспорт импланта и снимки: врач увидит систему и сравнит уровень кости. Мы передадим заявку клиникам-партнёрам в Петербурге и Ленинградской области, а врач на консультации скажет, возьмётся ли за лечение. Текст справочный и не заменяет консультацию врача: план лечения составляет врач после осмотра и КТ.